СВЕДОЦИЈА НА ПАЦИЕНТ: 

Со извршувањето подолу, се согласувам на следниов начин:

Неотповикливо се согласувам да го користам центарот за протонска терапија во Калифорнија, ДОО („CPTC“) (деловно работење како „протони од Калифорнија“) и неговите наследници, придружни лица, лиценци и доделувања („партиите CPTC“) и да доделувам на таквите страни на CPTC a целосно платена, без авторски права, вечна, ексклузивна лиценца, низ целиот свет, да го користам моето име, подобиет (вклучително и снимање видео и / или фотографија), слика, име на глас на заедницата и / или препорака (колективно, „Материјали ”), Целосно или делумно, вклучително и деривати, во кој било медиум, за промотивни и / или комерцијални употреби на CPTC здравјето, како што е утврдено исклучиво од здравствениот CPTC (“ Промотивна употреба ”).

Ако ви дадам какви било фотографии или други материјали за употреба од страна на СПТЦ Страните во врска со материјалите („Материјалите од трета страна“), потврдувам дека имам целосно законско право, моќ и овластување да им дадам право на овие страни на КПТ. материјали од трета страна за промотивна употреба и дека ги имам обезбедено сите потребни права од сите поединци што се појавуваат во такви материјали од трети страни и од сите фотографи или други соработници на такви материјали од трета страна.

Со ова се согласувам дека сите резултати од Промотивната употреба, вклучително, без ограничување, сите права под авторски права, се единствен и ексклузивен имот на здравјето на КПТЦ, со целосно право да го експлоатираат и / или да располагаат со истите на кој било начин.

Признавам и се согласувам дека нема да имам право на никаква исплата или друга форма на надомест како резултат на каква било употреба на материјали или материјали од трети страни.

Со ова се откажувам од секое право да извршам увид и / или да одобрам на Промотивна употреба и / или на готов производ, медиуми, видео записи и / или печатени материи што можат да користат, инкорпорираат или изложат материјали и / или материјали од трети страни.

Со ова се откажувам од сите права, и ги ослободувам, испразнувам и се согласувам да ги чувам безопасни за КПТК Страните и нивните соодветни службеници, директори и вработени од сите и сите побарувања или барања што може да ги имам сега или што може да ги имам во иднина во врска со користењето на материјалите и / или материјалите од трети страни од таквите партии на CPTC.

Ако се согласувате со сите информации презентирани со ова овластување, ве молиме потпишајте подолу:

Ако овој формулар се пополнува во име на малолетничка (на пр. Родител или старател), ве молиме наведете:

Опис на правниот орган ** да се потпише во име на малолетникот:

** CPTC го задржува правото да побара валидна документација

Личните информации, како што се адресата на улицата, телефонскиот број и адресата на е-пошта се само за внатрешна употреба и нема да бидат објавени.