DESTSHMITART E PACIENTVE: 

Duke ekzekutuar më poshtë, unë pajtohem si më poshtë:

Unë pajtohem në mënyrë të pakthyeshme për t'u përdorur nga California Proton Therapy Center, LLC ("CPTC") (duke bërë biznes si "California Protons") dhe pasardhësit e saj, filialet, të licencuarit dhe caktimet ("Palët CPTC"), dhe t'u jap Palëve të tilla CPTC një Licencë e paguar plotësisht, pa të drejtë mbretërore, e përhershme, ekskluzive, në të gjithë botën, për të përdorur emrin tim, ngjashmërinë (përfshirë regjistrimin e videos dhe / ose fotografinë akoma), imazhin, emrin e komunitetit të zërit dhe / ose dëshminë (kolektivisht, "Materialet" ”), Në ​​tërësi ose pjesërisht, duke përfshirë derivatet, në çdo media çfarëdo qoftë, për përdorime promocionale dhe / ose komerciale të shëndetit të CPTC, siç përcaktohet vetëm nga shëndetësia e CPTC (“ Përdorimi promocional ”).

Nëse siguroj ndonjë fotografi ose materiale të tjera për përdorim nga Palët e CPTC në lidhje me Materialet ("Materialet e Palës së Tretë"), unë konfirmoj se kam të drejtën, fuqinë dhe autoritetin e plotë ligjor për t'u dhënë Palëve të tilla CPTC të drejtën e përdorimit Materialet e Palës së Tretë për Përdorim Promovues dhe që unë kam siguruar të gjitha të drejtat e nevojshme nga çdo individ që shfaqet në Materialet e tilla të Palës së Tretë dhe çdo fotograf ose kontribues tjetër i materialeve të tilla të Palës së Tretë.

Me këtë marrëveshje jam dakord që çdo rezultat i Përdorimit Promovues, përfshirë, pa asnjë kufizim, të gjitha të drejtat nën të drejtat e autorit, do të jetë pronë e vetme dhe ekskluzive e shëndetit të CPTC, me të drejtën e plotë për të shfrytëzuar dhe / ose disponuar të njëjtin në çfarëdo mënyre çfarëdo.

Unë e pranoj dhe jam dakord që nuk do të kem të drejtë për asnjë pagesë ose formë tjetër të shpërblimit si rezultat i ndonjë përdorimi të materialeve ose materialeve të palëve të treta.

Në këtë mënyrë unë heq dorë nga çdo e drejtë për të inspektuar dhe / ose aprovuar Përdorimin Promovues dhe / ose produktin e përfunduar, media, regjistrimin e videos dhe / ose çështje të shtypura që mund të përdorin, përfshijnë, ose ekspozojnë Materialet dhe / ose Materialet e Palëve të Treta.

Në këtë mënyrë, unë heq dorë nga të gjitha të drejtat, dhe liroj, shkarkoj dhe bie dakord t'i mbaj të padëmshëm palët CPTC dhe zyrtarët, drejtorët dhe punonjësit e tyre përkatës nga çdo dhe të gjitha pretendimet ose kërkesat që mund të kem tani ose që mund të kem në të ardhmen në lidhje me përdorimin. të Materialeve dhe / ose Materialeve të Palëve të Treta nga palë të tilla CPTC.

Nëse jeni dakord me të gjitha informacionet e paraqitura nga ky autorizim, ju lutemi nënshkruani më poshtë:

Nëse kjo formë është duke u plotësuar në emër të një të mituri (p.sh. nga një prind ose kujdestar), ju lutemi tregoni:

Përshkrimi i autoritetit juridik ** për të nënshkruar në emër të të miturit:

** CPTC rezervon të drejtën të kërkojë dokumentacion të vlefshëm

Informacioni personal si adresa e rrugës, numri i telefonit dhe adresa e emailit janë vetëm për përdorim të brendshëm dhe nuk do të publikohen.